11 мая 2011
Врач анестезиолог-реаниматолог Рыженко Андрей Владимирович был командирован в РНХИ
Врач анестезиолог-реаниматолог Рыженко Андрей Владимирович был командирован в РНХИ им. А.Л. Поленова на IV ежегодную нейрошколу по нейроанестезиологии и нейрореанимации
Нейрореаниматология - одно из самых социально значимых, сложных и интересных направлений медицины критических состояний. История ее появления необычна. В 50-х годах нашего века Европу потрясла эпидемия полиомиелита, в результате чего возникла острая необходимость в массовом проведении длительной дыхательной реанимации у больных с обширными поражениями нервной системы. По сути именно палаты интенсивной терапии для лечения больных с полиомиелитом, у которых проводилась многодневная ИВЛ, стали прообразом современных отделений нейрореанимации.
Нейрореаниматология как отдельное направление в медицине наиболее четко оформилась в последние два десятилетия, когда произошел качественный технологический скачок в разработке методов диагностики и лечения нейрохирургических и неврологических больных. Появление компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, современных методов мониторирования и коррекции внутричерепного давления (ВЧД), мозгового кровотока, дыхания и метаболизма, создание совершенных электрофизиологических и ультразвуковых приборов, работающих круглосуточно у постели больного, и многое другое позволили на более высоком уровне подойти к пониманию клинической патофизиологии процессов церебральной гипоксии, демиелинизации, аксональной дегенерации, декортикации, децеребрации, нейрональной реституции.
Стало очевидным, что прежний взгляд на больных с острыми тяжелыми поражениями нервной системы в большинстве случаев как на заведомо бесперспективных перестал во многом соответствовать действительности. Оказалось возможным возвращать к полноценной жизни более 90% пациентов с тяжелыми формами синдрома Гийена- Барре и дифтерийной полинейропатии, выводить из комы больных с острой окклюзионной гидроцефалией и гепатоцеребральной дистрофией, резко повысить качество жизни при многих других, ранее казавшихся безнадежными состояниях.
В настоящее время нейрореаниматология как самостоятельное научное и клиническое направление базируется на 5 основных принципах:
1) контроль и лечение неврогенных дыхательных нарушений;
2) контроль и лечение внутричерепной гипертензии;
3) диагностике и лечении коматозных состояний;
4) диагностике и лечении неотложных неврологических расстройств;
5) лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов.
Неврогенные дыхательные нарушения
Неврологические причины респираторных нарушений весьма многообразны и возникают вследствие поражения ЦНС, периферической нервной системы или нервно-мышечных заболеваний. Нарушения дыхания при поражении ЦНС могут быть обусловлены вовлечением в патологический процесс либо полушарий (судорожные состояния, прием препаратов седативного действия и др.), либо ствола головного мозга (инфаркты, кровоизлияния, энцефалиты, опухоли, рассеянный склероз, травмы и др.), либо спинного мозга (поражение ретикулоспинальных путей, парезы и параличи диафрагмы и межреберной мускулатуры).
Внутричерепная гипертензия
Говоря о ВЧД в патофизиологическом плане, прежде всего, имеют в виду внутричерепную гипертензию. Именно она приводит к развитию таких процессов, как вклинение и сдавление различных структур мозга, прогрессированию отека, нарушению церебральной перфузии.
Особое внимание к ВЧД объясняется довольно тесной связью между его повышением и прогностически плохим исходом при таких состояниях, как черепно-мозговая травма (ЧМТ), обширный ишемический полушарный инсульт, внутримозговое кровоизлияние, герпетический энцефалит и др. Количественно оценить ВЧД с помощью как клинических, так и КТ -, МРТ-признаков невозможно. Однако показаниями к мониторированию ВЧД (как правило, речь идет о постановке вентрикулярных катетеров) является сопорозное или коматозное состояние больного при названных заболеваниях. Следует отметить, что мониторинг ВЧД позволяет также, что часто недооценивается, снизить риск ятрогенных ошибок, например, неадекватно подобранных параметров вентиляции, избыточного введения инфузионных растворов, а также уменьшить возможные негативные последствия постоянно проводимой санационной легочной терапии, подчас сопровождающейся резкими подъемами ВЧД до 70-75 мм рт. ст. при его норме 5-15 мм рт. ст.
Таким образом, как и ИВЛ, коррекция внутричерепной гипертензии является самостоятельным методом лечения в нейрореаниматологии.
Основные неотложные неврологические состояния
Какие же больные являются основным контингентом отделений нейрореанимации и интенсивной терапии? Во многом это зависит от профиля нейрореанимационного отделения: находится оно в составе крупной общегородской больницы или в составе специализированного неврологического центра, есть ли в данном стационаре нейрохирургическое отделение и каков его профиль.
В целом наиболее частыми формами патологии у больных, поступающих в нейрореанимационные отделения, являются геморрагические и ишемические инсульты, субарахноидальные кровоизлияния,
черепно-мозговые и спинальные травмы, состояния после операций по удалению опухолей, гематом и др., синдром Гийена-Барре, миастенические кризы, эпилептический статус, комы неустановленного генеза, энцефалиты и менингиты, острая глобальная ишемия, персистирующее вегетативное состояние (апаллический синдром), смерть мозга.
Основой для выработки грамотных врачебных решений является нейромониторинг функциональных систем мозга и организма, который все шире внедряется в практику нейрореаниматологии и интенсивной терапии. Такой мониторинг должен быть более чувствительным и специфичным, чем клинические наблюдения, для получения дополнительной информации о пациенте; неинвазивным; легко проводиться и интерпретироваться даже неспециалистом; проводиться круглосуточно; не создавать медицинскому персоналу лишних проблем при проведении обычных лечебных манипуляций.