Предисловие
Вирусные инфекции респираторного тракта являются наиболее частой причиной заболеваемости среди детей и взрослых. Они составляют большинство среди инфекций, вызывающих потери школьного и рабочего времени. Каждый год примерно 1-3 раза возникает заболевание респираторного тракта у взрослых и 2-7 раз у детей. Эти инфекции могут вызывать широкий спектр болезней, от обычной простуды до тяжелой пневмонии и могут в результате приводить к значительной заболеваемости и смертности.
Случаи вирусной пневмонии возрастают в течение последнего десятилетия. Этот рост главным образом связан с совершенствованием диагностической техники и ростом населения с иммунодефицитным состояниям (термин "иммунодефицит" в контексте данной статьи употребляется не как синоним ВИЧ-инфекции, а как любое снижение нормального иммунитета - прим. пер.).
В прошлом диагноз вирусной пневмонии устанавливался в основном по клиническим данным. В последнее десятилетие лет новые биотехнологии значительно способствовали совершенствованию диагностики вирусной пневмонии. Клиницисты имеют возможность получить вирусологический диагноз с высокой степенью чувствительности и специфичности, часто в течение нескольких часов. Более того, также стали доступными и усовершенствованные подходы к предупреждению и лечению вирусных пневмоний.
Хотя широко признано, что вирусы являются наиболее частой причиной пневмоний у детей, большинство клиницистов не принимают во внимание того, что вирусная пневмония у взрослых также не является редкой. Три наиболее частые этиологии вирусной пневмонии у взрослых - это вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа. Вирусы гриппа типа А и В ответственны за более чем половину вирусных внегоспитальных пневмоний, особенно во время вспышки гриппа. Респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа занимают второе место среди наиболее частых причин вирусной пневмонии у взрослых.
Патофизиология
Ниже представлено краткое описание вирусов, вызывающих пневмонию у взрослых.
Вирус гриппа
Вирусы гриппа относятся к вирусам, содержащими одну нить РНК, покрытую оболочкой, семейства Orthomyxoviridae. Они делятся на типы А, В и С и подразделяются по антигенной структуре внутренних протеинов. Вирус гриппа А может быть далее подразделен на основании антигенных свойств поверхностных гликопротеинов, гемагглютинина или нейраминидазы. Вирус гриппа способен подвергаться небольшим или значительным изменениям по антигенности, что позволяет вирусу избегать воздействия уже существующего иммунитета в популяции.
Эпидемии гриппа возникают в зимние месяцы и сочетаются со значительной заболеваемостью и смертностью. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, застойной сердечной недостаточностью, гемоглобинопатиями и угнетенным иммунитетом имеют повышенный риск тяжелого, потенциально летального, течения. Вирус гриппа передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, через респираторный секрет, содержащий вирус. Инкубационный период обычно составляет 1-5 дней после заражения.
Респираторно-синцитиальный вирус
Морфологически респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) имеет 10 уникальных полипептидов, 4 из которых связаны с вирусной оболочкой, 2 из которых (А и G) являются главными в восприимчивости и патогенности вируса. РСВ является высоко контагиозным и распространяется воздушно-капельным путем через респираторный секрет. РСВ является твердо установленной причиной респираторной инфекции нижних дыхательных путей в старшей популяции и у взрослых с иммунодефицитным состоянием. Инфекция может возникать как сезонные случаи в зимние месяцы или как вспышка в больницах и домах престарелых.
РСВ является наиболее частой причиной инфекций нижних дыхательных путей среди детей как раннего, так и старшего возраста. Это вирус среднего размера, семейства Paramyxoviridae, состоящего только из одного серотипа. Большинство детей инфицируется в возрасте до 5 лет, но иммунитет возникает недостаточный и в более поздние годы жизни может возникнуть реинфекция. Пневмония, вызванная РСВ у взрослых, является редкой при нормальном иммунитете.
Вирус парагриппа
Вирус парагриппа характеризуется наличием нуклеокапсидов, развивающихся в цитоплазме инфицированной клетки, с гемагглютинином, имеющимся в оболочке вириона. Они могут быть подразделены на 4 подтипа на основании антигенных характеристик. Парагрипп является вирусом, который инфицирует большинство людей в детстве. Иммунитет является кратковременным и может возникать повторное инфицирование нижних дыхательных путей. Тяжесть инфекции варьирует от легких форм болезни до потенциально фатального крупа или бронхиолита. Инфекция у больного с иммунодефицитным состоянием может дать потенциально летальную пневмонию с поражением легких и респираторной недостаточностью.
Вирус простого герпеса
Вирус простого герпеса редко является причиной инфекции нижних дыхательных путей. Повышенный риск развития герпетической пневмонии имеют пациенты с иммунодефицитом. Сюда входят пациенты, получающие противораковую химиотерапию, пациенты с нейтропенией, ВИЧ-инфицированные, ожоговые больные и пациенты с врожденным иммунодефицитом или недостаточным питанием. Герпетическая пневмония развивается или вторично после инфекции верхних дыхательных путей в результате прямого распространения вирусной инфекции из верхних отделов дыхательных путей на нижние или вторично в результате виремии при диссеминации вируса герпеса из очагов поражения в ротовой полости или генитальной области.
Вирус ветряной оспы
Вирус ветряной оспы является высоко контагиозной герпетической инфекцией. Первично инфекция проявляется как ветряная оспа, реактивация приводит к клинике опоясывающего лишая. Пневмония является обычным осложнением у взрослых и может давать в результате значительную заболеваемость и летальность. Пациенты с иммунодефицитом (включая беременность) являются особенно предрасположенными к развитию пневмонии и её осложнений, которые включают вторичные бактериальные инфекции, энцефалиты, гепатиты и, при сочетании с употреблением аспирина, синдрома Рея. Пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы, обычно более тяжелая у курильщиков.
Вирус кори
Вирус кори относится к семейству Paramyxoviridae и роду Morbilliviru. Однокапсульный РНК вирус состоит из нуклеокапсида и окружающей его оболочки. Коревой вирус является респираторным вирусом, который вызывает заболевание с лихорадкой и сыпью у детей, пневмония легкой степени тяжести возникает часто, но не дает осложнений у здоровых взрослых. У пациентов с иммунодефицитом и недостаточным питанием корь может давать тяжелую инфекцию нижних дыхательных путей и смертность. Корь является высоко контагиозным заболеванием и передается от человека к человеку воздушно-капельным аэрозолем. Инкубационный период составляет 10-14 дней и пик заболеваемости приходится на конец зимы и начало весны.
Аденовирус.
Аденовирус является заключенным в оболочку ДНК вирусом, который вызывает инфекцию верхних и нижних дыхательных путей. Пневмония является не частой, кроме как среди призывников в лагерях и подобных обстоятельствах, но у лиц с иммунодефицитом были описаны молниеносные формы болезни и изредка они возникают среди кажущегося здоровья. Хотя существует 42 серологических типа, поражение легких преимущественно вызываются серотипами 1,2,3,4,5,7,14 и 21. Аденовирусы распространяются аэрозольным путем; жизнь в коллективах с тесным общением (например, лагеря колледжей, военные лагеря), также способствуют их распространению.
Цитомегаловирус
Цитомегаловирусная инфекция является обычной, часто бессимптомной герпевирусной инфекцией в общей популяции. У лиц с нормальным иммунитетом острая ЦМВ инфекция вызывает мононуклеозноподобный синдром, который сочетается с пневмонией в 6% случаев. У лиц с иммунодефицитом ЦМВ пневмония обычно летальная, тяжесть пневмонии связна с интенсивностью подавления иммунитета. ЦМВ инфекция является хорошо распознаваемым осложнением ВИЧ инфекции, но ретиниты и колиты являются более частыми, чем пневмония у ВИЧ инфицированных лиц. Число случаев клинически значимой ЦМВ инфекции является высоким при передаче вируса через кровь или при трансплантации органа. Передача ЦМВ возникает при тесном контакте с жидкостями тела.
Вирус Эпштейн-Барра.
Вирус Эпштейн-Барра относится к ДНК вирусам семейства Herpesviridae, их главные мишени - это В лимфоциты и эпителий носоглотки, ротоглотки и слюнных желез. Первичное инфицирование обычно проявляется как инфекционный мононуклеоз, характеризующийся лихорадкой, фарингитом, лимфаденитом и, редко, спленомегалией. Легкие могут вовлекаться, но редко. При инфекционном мононуклеозе пневмония была установлена в менее чем 10% случаев.
Хантавирус
Хантавирусный легочной синдром является острым пневмонитом, вызываемым хантавирусом Северной Америки. Грызуны являются обычными хозяевами хантавирусов, но некоторые из этих вирусов также могут инфицировать людей и вызывать заболевание. Первично хантавирусы были обнаружены в четырехугольном регионе юго-запада Соединенных Штатов (Нью Мехико, Аризона, Утан и Колорадо) в мае 1993 года. Болезнь вызывает быстро прогрессирующую дыхательную недостаточность, некардиогенный отек легких, уменьшение внутрисосудистого объема и сгущение крови, лактоацидоз, снижение сердечного выброса и аритмии сердца. Хантавирус является родом покрытых капсулой РНК вирусов семейства Bunyaviridae. Большинство случаев заболеваний возникает в местах, где распространены мыши. Каждый вид рода хантавируса обычно инфицирует отдельный вид грызунов. Грызуны инфицированы хронически, без развития болезни, выделяют вирус с мочой и фекалиями.
Птичий грипп.
Вирус гриппа (H5N1), известный ранее как вирус, поражающий только птиц, инфицировал людей, вызвав заболевание и смерть в Гонконге в 1997 году. До вспышки среди людей, этот вирус вызвал смерть у цыплят на 3 фермах в Гонконге. Эпидемиологические исследования этой вспышки показали, что риск инфицирования имели лица, находившиеся в тесном контакте с указанными случаями или с домашними птицами, Во всех тяжелых случаях было поражение инфекцией нижних дыхательных путей с лимфопенией. Впоследствии 6 человек умерло. Азиатский вирус H5N1 был впервые выделен из домашних гусей в южном Китае в 1996 году, в 2000 году были инфицированы домашние утки. Они, возможно, сыграли ключевую роль в возникновении вспышки 2003/2004 года.
Вирусы H5N1, выделенные в Китае и Гонконге, имели отличия в генотипе. Возникновение и широкое распространение болезни, возможно, является результатом возрастающего распространения вирусов из существующих резервуаров инфекции у домашних водоплавающих птиц и живых птиц на рынках, вызывающих значительное загрязнение окружающей среды.
Свиной грипп
26 апреля 2009 года Министерство здравоохранения и социальных служб США сообщило о чрезвычайной ситуации национального масштаба в отношении случаев инфицирования людей свиным гриппом А (H1N1). В следующие несколько недель вспышка вируса возникла в Мексике (около 1600 случаев) и Соединенных Штатах (40 случаев по данным центров США по контролю и профилактике заболеваний по состоянию на 27 апреля 2009 года), вызванная новым штаммом вируса гриппа, который содержит комбинацию генов свиного, птичьего и человеческого гриппа. Подозревалось, что 103 смерти в Мексике были вызваны недавней вспышкой свиного гриппа.
Случаи вирусной инфекции были установлены у пациентов в Калифорнии (7), Канзасе (2), Нью-Йорке (28), Огайо (1) и Техасе (2). Не было установлено случаев смерти от этого вируса в Соединенных Штатах. Были подтверждены случаи свиного гриппа в Канаде, Новой Зеландии, Испании, Шотландии, подозрительные случаи имели место в Бразилии, Израиле и Франции.
Если подозревается свиной грипп, клиницист должен получить мазок из дыхательных путей для тестирования на наличие свиного гриппа и поместить его в холодильник (не морозильную камеру). После забора материала врач должен сообщить о случае в региональный или местный отдел здравоохранения для обеспечения транспортировки и срочной диагностики в лаборатории системы здравоохранения.
Новый вирус устойчив к действию антивирусного агента амантадина и римантадина, но чувствителен к осельтамивиру (Тамифлю) и занамивиру (Реленза). Начало применения антивирусных агентов в течение 48 часов от начала заболевания является необходимым условием обеспечения лечебного эффекта против вируса гриппа. Вакцинация против обычного гриппа, проведенная в начале сезона гриппа не эффективна по отношению к этому штамму вируса.
Начальные симптомы свиного гриппа включают высокую лихорадку, мышечные боли, насморк и боль в горле. Отмечено также наличие тошноты, диареи и рвоты. Поощряются меры предупреждения инфицирования (то есть мытье рук, закрывание рта тканью при кашле или чиханьи). Если подозревается возникновение свиного гриппа, рекомендуется изоляция инфицированных лиц и находящихся с ними в бытовом контакте.
Частота (распространенность)
Соединенные Штаты
Главными причинами вирусной пневмонии у взрослых являются вирусы гриппа типа А и В, аденовирус, парагриппа и респираторно-синцитиальные вирусы. Около 8% случаев негоспитальной пневмонии, при которой пациенты госпитализируются, вызывают вирусы. Может также возникать комбинированная инфекция при сочетание бактериальных патогенов и вирусов.
Вирусы гриппа А и В составляют более 50% всех негоспитальных пневмоний среди взрослых. Примерно 15% вирусных пневмоний сочетается с парагриппом, особенно 3 типа. Другие вирусы также вызывают пневмонию у взрослых с иммунодефицитом, но этот показатель не уточнен.
Пациенты с угнетением иммунитета имеют риск развития пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, вирусом ветряной оспы, вирусом кори, вирусом герпеса и аденовирусом. Реципиенты трансплантатов органов имеют повышенный риск развития инфекции нижних дыхательных путей в результате действия герпевируса, цитомегаловируса и респираторно-синцитиального вируса. Цитомегаловирусная пневмония была установлена у 25% пациентов с пересаженной почкой и костным мозгом. Часто возникают смешанные инфекции и с другими микроорганизмами.
В одном исследовании 5% небактериальных пневмоний у пациентов с пересадкой костного мозга были вторичными по простому герпесу, по сравнению с цитомегаловирусной пневмонией, которая составляла 46%. Аденовирусная пневмония составляла 15% случаев вирусной пневмонии у пациентов с трансплантатами. Показатель летальности от инфекции с аденовирусами может быть более 60%.
Летальность/заболеваемость
Эпидемии гриппа возникают в зимние месяцы и связаны с 10-40 тысячами смертей в Соединенных Штатах во время тяжелой вспышки. Из них 80% составляют лица старше 65 лет. Наибольший показатель госпитализации имеется у дошкольников и пожилых лиц. Во время вспышки показатель госпитализации составляет 27,9 случаев на 10 000 лиц моложе 5 лет и 55 случаев на 10 000 лиц старше 65 лет.
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция возникает как сезонная негоспитальная инфекция верхних отделов дыхательных путей в зимние месяцы или как вспышка в больницах, домах престарелых, в условиях длительного медицинского ухода. Респираторно-синцитиальный вирус в настоящее время занимает второе место после гриппа, как важный вирусный патоген у пожилого населения. Респираторно-синцитиальная пневмония сочетается с показателем смертности от 11 до 78%, в зависимости от степени угнетения иммунитета у пациента.
При серологическом исследовании вируса парагриппа выявлено, что 90-100% детей к 5 годам имеют антитела к вирусу парагриппа 3 типа. Антитела к вирусам парагриппа 1 и 2 типа развиваются у 74% детей старше 5 лет.
Герпетическая пневмония была выявлена у 0,8-2,9% реципиентов трансплантата печени, 1-10% трансплантата сердца, 1,5% трансплантата почек.
Пневмония, вызванная ветряной оспой, осложняет примерно 2-10% случаев ветряной оспы у взрослых. По крайней мере 25% летальных исходов при ветряной оспе возникает у лиц с развившейся вирусной пневмоний. Степень тяжести пневмонии, вызываемой ветряной оспой, выше у лиц с угнетенным иммунитетом, беременных и курильщиков.
Во время большой вспышки кори у военных новобранцев показатель пневмонии был определен на уровне 3,3%. Однако в разных исследованиях, использующих разные диагностические критерии, пневмония была установлена у 50% призывников, заболевших корью. В Соединенных Штатах пневмония является причиной 60% смертности от кори у детей.
Аденовирусная инфекция ответственна приблизительно за 8% случаев пневмонии у детей, показатель аденовирусной пневмонии у взрослых составляет 1-3%. У пациентов с дефицитом иммунитета показатель летальности может быть выше 50%, но у здоровых взрослых смерть от аденовирусной инфекции является необычной.
В развивающихся странах около 90% детей к трехлетнему возрасту имеют антитела к вирусу Эпштейна-Барра. Пневмония была установлена у менее чем 10% людей с инфекционным мононуклеозом. Серопозитивными по цитомегаловирусу являются 50-80% здоровых взрослых в Соединенных Штатах. У лиц с нормальным иммунитетом острая цитомегаловирусная инфекция вызывает мононуклеозоподобный синдром, который сочетается с пневмонией в 6% случаев. Передача вируса из цитомегаловирусного серопозитивного костного мозга, продуктов крови, или донорских органов вызывает цитомегаловирусную пневмонию приблизительно у 36% реципиентов, отрицательных серологически по ЦМВ. Цитомегаловирусная пневмония поражает 10-40% реципиентов костного мозга. Показатель смертности для ЦМВ пневмонии у пациентов с выраженной иммунной депрессией составляет 40-50%.
Был представлен отчет о примерно 200 случаях легочного синдрома, вызванного хантавирусом. Большинство из этих случаев были из Нью Мехико, Аризоны, Утана и Колорадо. Показатель летальности от легочного синдрома при хантавирусе составляет 52%.
Пол
Все вирусы вызывают пневмонию у лиц и женского и мужского пола
Возраст
Большинство вирусов обычно поражает детей и вызывает легкое заболевание. У здоровых взрослых также развивается легкое заболевание. По сравнению с этим, у пожилых лиц и лиц с угнетенным иммунитетом, развивается тяжелая вирусная пневмония, дающая в результате высокие показатели заболеваемости и смертности.
Клиника (в этом разделе кратко описана клиника при каждом возбудителе - прим. пер.)
Лабораторная диагностика (описаны дифференциально-диагностические признаки методом выделения культуры вирусов, определения антигенной структуры, цитологической оценки - прим. пер.)
Рентгенологическое исследование (описаны рентгенологические картины при разных вирусных пневмониях - прим. пер.)
Лечение (подробно освещена антивирусная терапия - прим. пер.)
Гистологические находки.
Гистологическое исследование легочной ткани, пораженной гриппозной пневмонией выявляет отек, очаговые кровоизлияния и клеточную инфильтрацию. Альвеолы могут быть лишены эпителия, обычными являются внутриальвеолярные кровоизлияния. Наличие бесклеточных гиалиновых мембран, выстилающих альвеолы, является типичным для гриппозной пневмонии.
Патогистологически пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы, демонстрирует очаговые некрозы, консолидацию, мононуклеарный инфильтрат и внутриядерные включения.
Коревая пневмония называется гигантоклеточной пневмонией Гехта (Hecht) , так как гистологически проявляется преимущественно интерстициальным инфильтратом с мононуклеарными и многоядерными гигантскими клетками.
Гистологически герпетическая пневмония показывает паренхиматозные некрозы, кровоизлияния и мононуклеарные инфильтраты. Бронхоскопически может быть выявлен трахеит, бронхит и типичные очаговые поражения слизистой оболочки. Патологические находки при герпетической инфекции демонстрируют многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения.
Цитопатологические находки при ЦМВ демонстрируют типичные цитомегаловирусные клетки с внутриядерными и цитоплазматическими включениями. Патогистологическое исследование легочной ткани показывает мононуклеарные интерстициальные инфильтраты, утолщенные альвеолярные стенки, фибринозный экссудат и кровоизлияния. В легких случаях клетки, содержащие включения, могут быть трудными для определения.
Профилактика
Грипп
Ежегодная вакцинация контингентов высокого риска и работников здравоохранения является наиболее эффективным средством для снижения заболеваемости и смертности от гриппа. Антитела против гемагглютининовых и, в меньшей степени, против нейраминидазных антигенов являются определяющими в иммунитете организма хозяина. Ежегодная гриппозная вакцина содержит 3 вирусных штамма (обычно 2 штамма типа А и 1 типа В) наиболее вероятных возбудителей во вспышке, определенных по эпидемиологическим данным.
Эффективность вакцины зависит от возраста и общего состояния здоровья реципиента и антигенной схожести с вирусом, вызвавшим вспышку в данном году. Когда вакцина соответствует преобладающему штамму вируса гриппа, эффективность вакцины у здоровых взрослых по отчетам составляет 70-90%. Вопреки популярному мнению, гриппозная вакцина не может вызвать гриппа. Кроме того, потенциальная связь между гриппозной вакциной и синдромом Гийена-Барре (Guillain-Barré) является сильно преувеличенной. Наконец, пациенты с выраженной аллергией к куриным яйцам не должны подвергаться вакцинации.
Химиопрофилактика амантадином или римантадином должна рассматриваться, когда вспышка возникает в домах престарелых. Каждый в учреждении, включая невакцинированный персонал и других сотрудников, должен быть пролечен, по крайней мере, на протяжении 2 недель во время вспышки.
Занамавир и осельтамавир (тамифлю) также показали эффективность в предупреждении гриппа, если принимались в течение 42 часов от начала симптомов.
Исходя из высокой смертности при птичьем гриппе, рекомендуется предупреждение контактного, воздушного и капельного путей распространения так долго, пока позволяют ресурсы, несмотря на тот факт, что относительная важность этих трех путей передачи птичьего гриппа все еще не известна.
Респираторно-синцитиальный вирус
Иммуноглобулин для респираторно-синцитиального вируса представляет собой сложный продукт, содержащий иммуноглобулин G и антитела против РС вируса. При внутривенном введении его пациентам высокого риска возникали отдельные случаи тяжелой пневмонии, требующей госпитализации.
Альтернативой РСВ иммуноглобулину является паливизумаб (синагис), который является препаратом человеческих моноклональных антител, вводимых внутримышечно. Профилактика этим агентом дает в результате снижение госпитализации на 55% по поводу вторичной РСВ инфекции у детей группы высокого риска.
Вирус простого герпеса.
Рекомендуется химиопрофилактика для серопозитивных пациентов группы высокого риска во время начала иммунодепрессии перед трансплантацией. Ацикловир прописывается в поддерживающих дозах в первый месяц после трансплантации.
Вирус ветряной оспы
Живая ослабленная вакцина ветряной оспы рекомендуется для пациентов, не болевших ветряной оспой до 13 лет, если их работа включает возможность заражения ветряной оспой. Вакцина не должна даваться беременным женщинам. Дети в настоящее время обычно вакцинированы.
Внутримышечное введение иммуноглобулина ветряной оспы (125 ЕД/10 кг) является показанным для пассивной иммунизации серонегативных по вирусу ветряной оспы лиц с угнетенным иммунитетом (включая беременных женщин и некоторых новорожденных) которые были инфицированы вирусом ветряной оспы.
Корь
Коревая вакцина является живой ослабленной вирусной вакциной и не должна вводиться беременным женщинам или лицам с выраженным угнетенным иммунитетом.
Профилактика кори у пациентов с угнетенным иммунитетом путем внутривенного введения иммуноглобулина является эффективной, если введение проведено в течение 72 часов после заражения вирусом кори.
Аденовирус.
Оральная вакцинация возможна против серотипов 5 и 7. Эта вакцина была использована впервые у военных призывников и не доступна в настоящее время.
Цитомегаловирус
ЦМВ инфекция является серьезной проблемой при пересадке органов. Реципиент пересаживаемой ткани, отрицательной по ЦМВ, получает профилактически ацикловир или ганцикловир до и после трансплантации. Предупредительная терапия на основании определения ЦМВ в образцах бронхоальвеолярного смыва и ЦМВ антигенемии после трансплантации показала существенное снижение случаев посттрансплантационной ЦМВ пневмонии.
Осложнения
Большинство вирусных пневмоний у пациентов с нормальным иммунитетом разрешаются с незначительными осложнениями. Однако при бактериальной суперинфекции может развиться вторично дыхательная недостаточность.
Обычно возникают вторичные бактериальные инфекции. Частыми является Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, и Haemophilus influenzae.
Имеется риск приобретения других госпитальных бактериальных инфекций.
Поздние последствия вирусных пневмоний включают бронхиты и бронхиолиты, особенно вследствие инфицирования РС вирусом и вирусом гриппа.
Судебно-медицинские ошибки
Пациенты с вирусными пневмониями, особенно лица с дефицитом иммунитета, должны быть тщательно обследованы для исключения бактериальных инфекций. Эмпирическая терапия бактериальной пневмонии обычно оправдана, пока идет процесс диагностики этиологии.
Пациенты с наличием показаний для или химиопрофилактики или иммунопрофилактики должны её соответственно получать.
При гриппе антивирусные препараты должны обычно начать применяться в течение 24-48 часов от начала симптомов. Позднее начало может быть оправдано лечением пневмонии по жизненным показаниям, но данных о хороших результатах нет.
Занамивир может вызывать ухудшение функции дыхательных путей у пациентов с астмой или хронической обструктивной болезнью легкого.
Нет достаточных данных об использовании противогриппозных препаратов у пациентов с угнетенным иммунитетом и высоким риском осложнений, связанных с гриппом. Они применяются при угрожающих жизни состояниях.
Клинические и рентгенологические признаки вирусных пневмоний часто неспецифичны. Новейшие быстрые методы выделения культуры вирусов и определения вирусных антигенов увеличили возможность точной диагностики, но необходимо дальнейшее усовершенствование диагностических методов.
По возможности, должны применяться меры профилактики. Эти меры должны быть сфокусированы на ограничении экспозиции активной инфекции, широкое использование доступных вакцин у детей и восприимчивых взрослых и использование иммуноглобулинов и химиопрофилактики у пациентов групп высокого риска.
Особые проблемы
Вирусная пневмония у пожилых. Вирусы составляют значительную часть респираторных болезней, включая пневмонии, в популяции пожилых. В настоящее время вирус гриппа А H3N2 и респираторно-синцитиальный вирус являются наиболее часто идентифицируемыми вирусными патогенами у пожилых лиц с вирусной пневмонией. Относительное значение других вирусов (таких как парагрипп, риновирус, коронавирус и человеческий метапневмовирус) возможно будет возрастать, так как диагностические тесты, такие как ПЦР, становятся более доступными.