27 Января 2016
Проблема сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных медико
Тяжёлые гипогликемии при сахарном диабете: причины, особенности течения и исходы
Проблема сахарного диабета (СД) является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. По данным Международной диабетической федерации, в 2013 году, в мире насчитывалось 382 млн. людей с сахарным диабетом, а к 2035 году эксперты ожидают увеличение количества больных до 591,9 млн. человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на 01.01. 2014 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,96 млн человек. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7 % населения. Большое и постоянно увеличивающееся число больных СД, а также принятая в настоящее время достаточно активная тактика лечения, направленная на достижение хорошего гликемического контроля, т.е. показателей сахара крови близких к нормальным значениям, закономерно привели к увеличению частоты развития ятрогенных гипогликемий. Гипогликемией при проведении любой медикаментозной сахароснижающей терапии считается снижение уровня глюкозы ниже 3,3 ммоль/л, однако при длительно декомпенсированном течении сахарного диабета больные чувствуют симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови более 4-5 ммоль/л, в то же время те больные сахарным диабетом, которые длительно находятся на близком к нормальному уровню гликемии или имеющие вегетативную нейропатию, могут не ощущать снижение гликемии даже до уровня менее 2 ммоль/л. Гипогликемии делят на лёгкие и тяжёлые. Лёгкой, вне зависимости от степени выраженности симптомов, называют гипогликемию, при которой больному удаётся самостоятельно купировать её приёмом углеводов. Тяжёлой называют гипогликемию с различной степенью нарушения сознания, для выведения из которой потребовалась помощь другого лица (в виде парентерального введения глюкозы или пероральной дачи углеводов пациенту, который не был в состоянии поесть самостоятельно). Гипогликемия является самым частым осложнением у больных СД, получающих лечение инсулином или таблетированными сахароснижающими средствами. Крайнее проявление гипогликемического состояния – гипогликемическая кома, которую определяют как остро возникающее с угрозой для жизни больных состояние, обусловленное быстрым и значительным снижением содержания глюкозы в крови. Длительное энергетическое голодание при затянувшейся гипогликемии приводит к отеку вещества головного мозга, появлению мелкоточечных геморрагий в мозговые ткани, что в конечном итоге является причиной структурных нарушений в клетках коры мозга, их гибели. Чувствительность отдельных структур ЦНС к энергетическому голоду неодинакова. В первую очередь, при гипогликемии страдают клетки серого вещества коры головного мозга, интенсивность обменных процессов в которых наибольшая. Часто повторяющиеся, а особенно глубокие гипогликемические комы, рано или поздно приводят к необратимому поражению нейронов коры головного мозга у больных СД, что клинически может проявляться церебрастенией, снижением памяти, интеллекта, иногда эпилептиформными припадками. У пожилых пациентов с поздними осложнениями СД гипогликемии могут спровоцировать такие сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в клетчатку. Особенно опасна затянувшаяся более 30 минут гипогликемическая кома.
При анализе историй болезни пациентов, госпитализированных по поводу гипогликемической комы в эндокринологическое отделение 9 ГКБ г. Саратова в 2014 г, установлено, что самой частой причиной, вызвавшей развитие данного экстренного состояния явилось недостаточное поступление углеводов в организм: пропуск приёма пищи либо приём недостаточного её количества. Вследствие недостаточного поступления с пищей углеводов в крови больного СД возникает дисбаланс между концентрацией инсулина и концентрацией глюкозы – относительный или абсолютный избыток инсулина. К гипогликемии приводит также чрезмерная физическая нагрузка, не компенсированная дополнительным приёмом углеводов, т.к. она приводит к ускоренной утилизации глюкозы мышцами. У 2-х пациентов молодого и среднего возраста развитие гипогликемической комы спровоцировало употребление алкоголя. Известно, что алкоголь угнетает глюконеогенез в печени, препятствуя тем самым реализации эффектов контррегуляторных гормонов, в первую очередь быстродействующих, таких как глюкагон и адреналин, а значит, приём алкоголя, особенно на фоне недостаточного приёма пищи, существенно повышает риск развития тяжёлой гипогликемии. Ещё у 2-х пациентов причиной явилась случайно допущенная передозировка инсулина.
Больше половины больных в качестве сахароснижающей терапии получали инсулин, преимущественно в виде монотерапии, из них 2 пациента – в сочетании с таблетированными сахароснижающими препаратами группы сульфонилмочевины. Около трети больных принимали таблетированные сахароснижающие препараты, причём все они принимали препараты группы сульфонилмочевины – в виде монотерапии или в комбинации с бигуанидами. Все пациенты, получавшие монотерапию ПССП, принимали препараты группы сульфонилмочевины, относящиеся к пероральным сахароснижающим секретогенам – препаратам, повышающим выработку поджелудочной железой эндогенного инсулина. По силе гипогликемизирующего (сахароснижающиего) воздействия одним из самых эффективных препаратов данной группы является глибенкламид, поэтому использование глибенкламида, также как и инсулина, может рассматриваться в качестве фактора, повышающего риск развития гипогликемии и требует особой осторожности.
Кроме того, нами было обращено внимание на наличие у большинства больных ряда факторов, предрасполагающих к развитию гипогликемии: отсутствие самоконтроля, одинокое проживание, наличие диабетической нефропатии с исходом в ХПН, лечение β-адреноблокаторами, приём салицилатов. Прежде всего, следует отметить недостаточное использование больными средств самоконтроля. Средствами самоконтроля пользовались только 57% обследованных, причём пожилые и старые больные исследование глюкозы крови обычно осуществляли только натощак и не чаще 1-2 раз в неделю, что не позволяет должным образом осуществлять контроль за течением СД. Одиноко проживал каждый третий пациент пожилого возраста, что также является фактором риска развития тяжёлой гипогликемии, ведь пожилые люди в силу снижения памяти, а часто и беспомощности, нуждаются в особом уходе и тщательном контроле со стороны родственников за правильностью выполнения рекомендаций врача.
При анализе клинического течения СД у пациентов пожилого и старческого возраста отмечена большая частота рецидивирующих гипогликемий по сравнению с больными молодого возраста Последствия перенесенных гипогликемий в старшей возрастной группе были наиболее тяжёлыми. Больше чем у половины больных развились осложнения: отёк вещества головного мозга (26%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%), фибрилляция предсердий (13%).
Выводы: 1. Тяжёлые гипогликемии у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, значительно чаще по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста приводят к отёку головного мозга, а также к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности и фибрилляции предсердий.
2. Подбор сахароснижающей терапии и выбор целевого уровня гликемии у пациентов старших возрастных групп требует осторожности и индивидуального подхода. С особой осторожностью необходимо подходить к назначению пожилым и старым пациентам, страдающим сахарным диабетом, инсулина и препаратов группы сульфонилмочевины, особенно обладающим сильным гипогликемизирующим (сахароснижающим) воздействием.
3. Необходимо информировать больного и его родственников о факторах, вызывающих развитие гипогликемии, клинических проявлениях, мерах профилактики и оказании доврачебной помощи.
Доцент кафедры эндокринологии,
к.м.н. Чобитько В.Г.,
зав. отделением эндокринологии
Заварина О.К.
к.м.н. Чобитько В.Г.,
зав. отделением эндокринологии
Заварина О.К.