16 Ноября 2011
В настоящее время на всей планете насчитывается более 285 млн. больных сахарным диабетом
За последние десятилетия возрастной состав населения планеты существенно изменился. В мировом сообществе растёт доля пожилого населения вследствие увеличения средней продолжительности жизни.
В настоящее время на всей планете насчитывается более 285 млн. больных сахарным диабетом. Ещё 20 лет назад количество больных СД в мире не превышало 30 млн человек .Эксперты прогнозируют, что количество больных СД к 2030 году достигнет 438 млн человек, в основном за счёт больных СД 2 типа.
В России такие же тенденции .По данным ФГУ ЭНЦ , распространённость СД 2 типа прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая 8% у лиц старше 60 лет.
Известно, что процесс старения сопровождается рядом физиологических перестроек в организме. С возрастом неизбежно возникают проблемы в работе сердца, лёгких, нервной системы. Начиная с 50- 60 лет у некоторых лиц происходит необратимый процесс снижения толерантности к глюкозе, что является основным патогенетическим механизмом развития СД 2 типа.
После 50 лет за каждые последующие годы :
-гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%)
-гликемия через 2 часа после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%).
Наибольшие изменения претерпевает постпрандиальная (через 2 часа после еды) гликемия, в то время как гликемия натощак изменяется незначительно.
В основе возрастных нарушений толерантности к глюкозе:
1.Лежат изменения чувствительности тканей к инсулину.
2.Изменение секреции инсулина поджелудочной железой в ответ на пищевую нагрузку.
3.Секреция инкретинов (гормонов желудочно-кишечного тракта) с инсулиностимулирующим действием снижается.
4.Нарушается продукция глюкозы печенью.
Снижение чувствительности тканей к инсулину ( инсулинорезистентность) является основным механизмом , приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела.
Для диагностики СД необходимо проведение скрининговых тестов. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден ( гликемия натощак, гликемия после еды, уровень гликированного гемаглобина).
Уровень гликемии натощак не всегда может выявить больных с нарушением углеводного обмена, поскольку нормальный уровень гликемии натощак не гарантирует нормальный уровень постпрандиальной глюкозы. Поэтому необходимо исследование уровня гликемии через 2 часа после еды.
Тест толерантности к глюкозе, безусловно, наиболее информативен, но достаточно трудоёмок для клинической практике и нефизиологичен. Однако, он по-прежнему остаётся "золотым стандартом" в диагностике нарушений углеводного обмена.
Уровень гликированного гемаглобина может быть использован для скрининга нарушений углеводного обмена. Показатели от 5,7- 6,5% соответствует высокому риску развития СД. Сегодня только в США гликированный гемаглобин является обязательным при постановке диагноза СД.
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте:
-глюкоза плазмы натощак больше 7,0 ммоль/л (126мг%)
-глюкоза капиллярной крови натощак больше 6,1 ммоль/л (110 мг%)
-глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 часа после еды (или нагрузки 75 г глюкозы0 больше 11,1 ммоль/л(200 мг%).
СД 2 типа у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности.
Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 типа у пожилых больных возникают при бессимптомном течении этого заболевания - отсутствует жажда, мочеизнурение, зуд, потеря веса. Отсутствие жажды в пожилом возрасте связывают с деструкцией центра жажды головного мозга. В ряде случаев выраженная дегидратация организма пожилого человека при отсутствии жажды и , следовательно, при недостаточном восполнении жидкости, приводит к дебюту диабета сразу с некетонемической гиперосмолярной комы.
Особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции. Нередко СД 2 типа выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания .По данным эпидемиологических исследований установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 типа уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:
- ишемическая болезнь сердца выявляется - у 30%;
- поражение сосудов нижних конечностей - у 30%;
- поражение сосудов глаз (ретинопатия)- у 15%;
- поражение нервной системы (нейропатия0-15%;
- микроальбуминурия - у 30%;
- протеинурия - у 5-10%;
- хроническая почечная недостаточность - у 1%.
Важной клинической особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжёлым гипогликемическим комам.Больные сахарным диабетом в старческом возрасте нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии, частым гипогликемиям.
Лечение пожилых больных с СД 2 типа нередко представляет собой чрезвычайно трудную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество, беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению.
Основные принципы питания больных СД 2 типа в пожилом возрасте имеют ряд особенностей. У каждого пациента следует оценить необходимость снижения массы тела и его возможную пользу для повседневной активности и риска сердечно- сосудистых осложнений в будущем. Диетические ограничения, в том числе, для снижения массы тела следует использовать только в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению показателей углеводного, липидного обмена, уровня артериального давления или других важных показателей состояния здоровья. Желательно, чтобы в диете пожилого человека было достаточно микроэлементов( магния, цинка), а также витаминов С и В. Эти компоненты пищи могут в некоторой степени повысить чувствительность тканей к инсулину, активировать иммунную систему, снизить выраженность окислительного стресса.
Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2 типа, поскольку повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают АД. Оказалось, что пожилые больные более чувствительности к физическим нагрузкам, чем молодые. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30-60 мин ежедневно или через день. Необходимо помнить, что в пожилом возрасте больные особенно чувствительны к гипогликемиям при физических нагрузках. Физические нагрузки противопоказаны больным с неудовлетворительными показателями углеводного обмена, кетоацидозом.
Медикаментозная сахароснижающая терапия :
1. Препараты, устраняющие инсулинорезистентность:
Группа бигуанидов. В настоящее время из всех препаратов этой группы используют лишь один метформин, как наименее опасный с точки зрения развития лактат-ацидоза. Метформин эффективно контролирует гипергликемию натощак. Метформин вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (метеоризм, дискомфорт, которые имеют транзиторный характер). Настороженность при назначении метформина связана с риском развития лактат-ацидоза у лиц, имеющих повышенную продукцию лактата вследствие состояния гипоксии (сердечная, дыхательная недостаточность, анемия),у лиц с нарушенной функцией почек и печени, злоупотребляющих алкоголем .Поэтому лицам с выраженной гипоксией и со сниженной скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин метформин противопоказан.
Тиазолидиндионы (глитазоны).
Препараты этой группы повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировой ткани, печень) к инсулину. Для того чтобы тиазолидиндионы оказывали свой эффект необходимо присутствие инсулина. Поэтому у больных СД 2-го типа с длительным течением заболевания и истощением инсулинсекреторным аппаратом поджелудочной железы, которым показан перевод на инсулинотерапию , лечение глитазонами не показано.
Побочным действием глитазонов является задержка жидкости, прибавка в весе, прогрессирование сердечно- сосудистой недостаточности. Поэтому эти препараты противопоказаны при сердечной недостаточности любого функционального класса, а также при отёчном синдроме.
Применение глитазонов у пожилых лиц затруднено по нескольким причинам:
- лица пожилого возраста часто имеют сердечную недостаточность разной степени тяжести вследствие перенесённых сердечно- сосудистых событий, что является противопоказанием для применения этой группы препаратов.
- препараты из группы глитазонов способствуют прогрессированию остеопороза и несут и несут в себе вдвое больший риск развития переломов у пожилых больных, чем другие сахароснижающие препараты. Риск возрастает у женщин в менопаузе.
Таким образом, глитазоны, несмотря на ряд существенных преимуществ, включая отсутствие риска гипогликемических состояний, не являются препаратами первого ряда выбора у лиц пожилого возраста.
2. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги):
Производные сульфонилмочевины (СМ) применяются с 50 годов прошлого столетия. Стимулируют секрецию инсулина путём взаимодействия со специфическими рецепторами на поверхности В - клеток, блокируют АТФ - зависимые калиевые каналы и открывают кальциевые каналы, индуцируя выброс инсулина в В – клетках. Эффективны до тех пор, пока не истощены резервы инсулин - синтетической функции поджелудочной железы.
Препараты СМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемических состояний по мере старения. Приём препаратов СМ начинают с доз вполовину меньшую, чем в более молодом возрасте, повышение доз препаратов осуществляется медленнее. К современным препаратам СМ относятся глибенкламид (микронизированный и немикронизированный ), гликлазид с модифицированным высвобождением ( МВ), глимепирид, гликвидон, глипизид. Наиболее опасными с точки зрения гипогликемий являются препараты СМ первого ряда - глибенкламид и хлорпропамид( в России не зарегистрирован). Исследование ADVANCE позволило отнести препарат диабетон МВ (гликлазид МВ) к категории безопасных и эффективных препаратов для контроля гликемии у пожилых больных.
3.Препараты, выполняющие недостаточное действие инкретинов.
В клиническую практику вошли инновационные сахароснижающие препараты- инкретины-с принципиально новым механизмом действия. Роль этих гормонов основана на положительных эффектах нативного человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). На основании анализа результатов многочисленных исследований сделан вывод, что снижение инкретинового эффекта у пациентов СД 2 типа связано либо со снижением секреции ГПП-1, либо со сниженным ответом бета- клеток на ГПП-1.
Общая характеристика механизма действия ГПП-1:
- ГПП-1 обеспечивает глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина и глюкозозависимое подавлениесекреции глюкагона, что снижает риск развития гипогликемических состояний;
-ГПП-1 обеспечивает восстановление ( сохранение ) массы действующих В- клеток поджелудочной железы за счёт их пролиферации и неогенеза и блокады апоптоза ( доказано в эксперименте, требует клинического подтверждения0;
-ГПП-1 устраняет инсулинорезистентность периферических тканей (мышцы, жировая ткань) и снижает продукцию глюкозы печенью;
-ГПП-1 регулирует пост прандиальную гипергликемию вследствие снижения моторики желудка и торможения эвакуации пищи по желудочно-кишечному тракту;
-ГПП-1, воздействуя на ядра гипоталамуса, способствует более быстрому наступлению насыщения, уменьшению количества потребляемой пищи и, как следствие, снижение массы тела;
-ГПП-1 обеспечивает благоприятные сердечно-сосудистые эффекты, увеличивая сердечный выброс, улучшая коронарный кровоток, снижая артериальное давление;
-ГПП-1 препятствует развитию остеопороза и остеопении (доказано в эксперименте, требует клинического подтверждения).
Нативный ГПП-1 имеет небольшую терапевтическую ценность из-за быстрого разрушения ферментом дипептидилпептидазой 4-го типа (ДПП-4). Для преодоления разрушающего действия фермента ДПП-4 были синтезированы ингибиторы ДПП-4, способные пролонгировать действие эндогенного ГПП-1.Другим методом восполнения недостатка ГПП-1 в организме явилось создание генноинженерных препаратов, структурно сходных с ГПП-1. Эта группа получила название миметиков и аналогов ГПП-1.
В настоящее время в России зарегистрированы три препарата из группы ингибиторов ДПП-4-вилдаглиптин (Галвус), ситаглиптин (Янувия),и саксаглиптин(Онглиза). Препараты предназначены для перорального прёма.
К агонистам ГПП-1относятся два препарата зарегистрированные в настоящее время в России- это миметик ГПП-1(эксенатид) и аналог ГПП-1( лираглутид).
Эксенатид (Баета) сохраняется в крови около 10 часов, поэтому вводится 2 раза в сутки. В настоящее время разрабатывается пролонгированная форма препарата(экзенатид ЛАР), которая будет вводиться 1 раз в неделю.
К аналогам ГПП-1 относится препарат лираглутид (Виктоза). В отличие от эксенатида лираглутид имеет сходство с аминокислотой последовательностью нативного ГПП-1 человека. Действие препарата в течение 24 часов после одного подкожного введения.
В целом группа агонистов ГПП-1 эффективна и безопасна по своему профилю действия, в связи с чем может быть использована у пожилых больных с неудовлетворительным контролем гликемии и избыточным весом. Использование данной группы препаратов также может проводиться как этап перед назначением инсулинотерапии.
4.Препараты, блокирующие всасывание глюкозы.
Механизм этих препаратов заключается в блокировании фермента альфа - глюкозидазы желудочно-кишечного тракта, что нарушает расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В виде полисахаридов углеводы не могут всасываться в тонком кишечнике, вследствие чего они поступают в тонкую кишку и выводятся в непереваренном виде. Таким образом, предупреждается постпрандиальная гипергликемия. К препаратам этой группы относится акарбоза. Акарбоза назначается многократно вместе с приёмами пищи, поскольку на «пустой желудок» этот препарат не действует.
5. Инсулинотерапия.
При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина - либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с таблетированными препаратами. Схемы инсулинотерапии могут быть различными
-однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия(или беспикового аналога инсулина)перед сном- при выраженной гипергликемии натощак;
-двукратное введение инсулина средней продолжительности действия –перед завтраком и перед сном;
-двукратное(или трёхкратное)введение смешанных инсулинов;
-режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном. Последний режим введения инсулина допустим только при сохранении когнитивных функций, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.
Таким образом, мы рассмотрели все возможные варианты современной сахароснижающей терапии у пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа. Знание основных принципов терапии поможет избежать многих осложнений при выборе метода лечения больного.
Литература: И.И.Дедов, М.В.Шестакова « Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение» Москва, 2011г.
И.И.Дедов, М.В.Шестакова « Виктоза (лираглутид): первый аналог человеческого ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2-го типа.»
В настоящее время на всей планете насчитывается более 285 млн. больных сахарным диабетом. Ещё 20 лет назад количество больных СД в мире не превышало 30 млн человек .Эксперты прогнозируют, что количество больных СД к 2030 году достигнет 438 млн человек, в основном за счёт больных СД 2 типа.
В России такие же тенденции .По данным ФГУ ЭНЦ , распространённость СД 2 типа прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая 8% у лиц старше 60 лет.
Известно, что процесс старения сопровождается рядом физиологических перестроек в организме. С возрастом неизбежно возникают проблемы в работе сердца, лёгких, нервной системы. Начиная с 50- 60 лет у некоторых лиц происходит необратимый процесс снижения толерантности к глюкозе, что является основным патогенетическим механизмом развития СД 2 типа.
После 50 лет за каждые последующие годы :
-гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%)
-гликемия через 2 часа после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л (10 мг%).
Наибольшие изменения претерпевает постпрандиальная (через 2 часа после еды) гликемия, в то время как гликемия натощак изменяется незначительно.
В основе возрастных нарушений толерантности к глюкозе:
1.Лежат изменения чувствительности тканей к инсулину.
2.Изменение секреции инсулина поджелудочной железой в ответ на пищевую нагрузку.
3.Секреция инкретинов (гормонов желудочно-кишечного тракта) с инсулиностимулирующим действием снижается.
4.Нарушается продукция глюкозы печенью.
Снижение чувствительности тканей к инсулину ( инсулинорезистентность) является основным механизмом , приводящим к нарушениям углеводного обмена у людей с избыточной массой тела.
Для диагностики СД необходимо проведение скрининговых тестов. До сих пор нет единого мнения, какой из тестов наиболее пригоден ( гликемия натощак, гликемия после еды, уровень гликированного гемаглобина).
Уровень гликемии натощак не всегда может выявить больных с нарушением углеводного обмена, поскольку нормальный уровень гликемии натощак не гарантирует нормальный уровень постпрандиальной глюкозы. Поэтому необходимо исследование уровня гликемии через 2 часа после еды.
Тест толерантности к глюкозе, безусловно, наиболее информативен, но достаточно трудоёмок для клинической практике и нефизиологичен. Однако, он по-прежнему остаётся "золотым стандартом" в диагностике нарушений углеводного обмена.
Уровень гликированного гемаглобина может быть использован для скрининга нарушений углеводного обмена. Показатели от 5,7- 6,5% соответствует высокому риску развития СД. Сегодня только в США гликированный гемаглобин является обязательным при постановке диагноза СД.
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте:
-глюкоза плазмы натощак больше 7,0 ммоль/л (126мг%)
-глюкоза капиллярной крови натощак больше 6,1 ммоль/л (110 мг%)
-глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 часа после еды (или нагрузки 75 г глюкозы0 больше 11,1 ммоль/л(200 мг%).
СД 2 типа у лиц пожилого возраста имеет свои клинические, лабораторные и психосоциальные особенности.
Наибольшие сложности в своевременной диагностике СД 2 типа у пожилых больных возникают при бессимптомном течении этого заболевания - отсутствует жажда, мочеизнурение, зуд, потеря веса. Отсутствие жажды в пожилом возрасте связывают с деструкцией центра жажды головного мозга. В ряде случаев выраженная дегидратация организма пожилого человека при отсутствии жажды и , следовательно, при недостаточном восполнении жидкости, приводит к дебюту диабета сразу с некетонемической гиперосмолярной комы.
Особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является также преобладание неспецифических жалоб на слабость, головокружение, нарушение памяти и другие когнитивные дисфункции. Нередко СД 2 типа выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания .По данным эпидемиологических исследований установлено, что в момент регистрации диагноза СД 2 типа уже более 50% больных имеют микро- или макрососудистые осложнения:
- ишемическая болезнь сердца выявляется - у 30%;
- поражение сосудов нижних конечностей - у 30%;
- поражение сосудов глаз (ретинопатия)- у 15%;
- поражение нервной системы (нейропатия0-15%;
- микроальбуминурия - у 30%;
- протеинурия - у 5-10%;
- хроническая почечная недостаточность - у 1%.
Важной клинической особенностью СД 2 типа в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжёлым гипогликемическим комам.Больные сахарным диабетом в старческом возрасте нередко обречены на одиночество, социальную изоляцию, беспомощность. Эти факторы часто приводят к развитию психоэмоциональных нарушений, глубоких депрессий, анорексии, частым гипогликемиям.
Лечение пожилых больных с СД 2 типа нередко представляет собой чрезвычайно трудную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество, беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению.
Основные принципы питания больных СД 2 типа в пожилом возрасте имеют ряд особенностей. У каждого пациента следует оценить необходимость снижения массы тела и его возможную пользу для повседневной активности и риска сердечно- сосудистых осложнений в будущем. Диетические ограничения, в том числе, для снижения массы тела следует использовать только в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению показателей углеводного, липидного обмена, уровня артериального давления или других важных показателей состояния здоровья. Желательно, чтобы в диете пожилого человека было достаточно микроэлементов( магния, цинка), а также витаминов С и В. Эти компоненты пищи могут в некоторой степени повысить чувствительность тканей к инсулину, активировать иммунную систему, снизить выраженность окислительного стресса.
Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2 типа, поскольку повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают АД. Оказалось, что пожилые больные более чувствительности к физическим нагрузкам, чем молодые. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30-60 мин ежедневно или через день. Необходимо помнить, что в пожилом возрасте больные особенно чувствительны к гипогликемиям при физических нагрузках. Физические нагрузки противопоказаны больным с неудовлетворительными показателями углеводного обмена, кетоацидозом.
Медикаментозная сахароснижающая терапия :
1. Препараты, устраняющие инсулинорезистентность:
Группа бигуанидов. В настоящее время из всех препаратов этой группы используют лишь один метформин, как наименее опасный с точки зрения развития лактат-ацидоза. Метформин эффективно контролирует гипергликемию натощак. Метформин вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (метеоризм, дискомфорт, которые имеют транзиторный характер). Настороженность при назначении метформина связана с риском развития лактат-ацидоза у лиц, имеющих повышенную продукцию лактата вследствие состояния гипоксии (сердечная, дыхательная недостаточность, анемия),у лиц с нарушенной функцией почек и печени, злоупотребляющих алкоголем .Поэтому лицам с выраженной гипоксией и со сниженной скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин метформин противопоказан.
Тиазолидиндионы (глитазоны).
Препараты этой группы повышают чувствительность тканей-мишеней (мышцы, жировой ткани, печень) к инсулину. Для того чтобы тиазолидиндионы оказывали свой эффект необходимо присутствие инсулина. Поэтому у больных СД 2-го типа с длительным течением заболевания и истощением инсулинсекреторным аппаратом поджелудочной железы, которым показан перевод на инсулинотерапию , лечение глитазонами не показано.
Побочным действием глитазонов является задержка жидкости, прибавка в весе, прогрессирование сердечно- сосудистой недостаточности. Поэтому эти препараты противопоказаны при сердечной недостаточности любого функционального класса, а также при отёчном синдроме.
Применение глитазонов у пожилых лиц затруднено по нескольким причинам:
- лица пожилого возраста часто имеют сердечную недостаточность разной степени тяжести вследствие перенесённых сердечно- сосудистых событий, что является противопоказанием для применения этой группы препаратов.
- препараты из группы глитазонов способствуют прогрессированию остеопороза и несут и несут в себе вдвое больший риск развития переломов у пожилых больных, чем другие сахароснижающие препараты. Риск возрастает у женщин в менопаузе.
Таким образом, глитазоны, несмотря на ряд существенных преимуществ, включая отсутствие риска гипогликемических состояний, не являются препаратами первого ряда выбора у лиц пожилого возраста.
2. Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги):
Производные сульфонилмочевины (СМ) применяются с 50 годов прошлого столетия. Стимулируют секрецию инсулина путём взаимодействия со специфическими рецепторами на поверхности В - клеток, блокируют АТФ - зависимые калиевые каналы и открывают кальциевые каналы, индуцируя выброс инсулина в В – клетках. Эффективны до тех пор, пока не истощены резервы инсулин - синтетической функции поджелудочной железы.
Препараты СМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличения риска гипогликемических состояний по мере старения. Приём препаратов СМ начинают с доз вполовину меньшую, чем в более молодом возрасте, повышение доз препаратов осуществляется медленнее. К современным препаратам СМ относятся глибенкламид (микронизированный и немикронизированный ), гликлазид с модифицированным высвобождением ( МВ), глимепирид, гликвидон, глипизид. Наиболее опасными с точки зрения гипогликемий являются препараты СМ первого ряда - глибенкламид и хлорпропамид( в России не зарегистрирован). Исследование ADVANCE позволило отнести препарат диабетон МВ (гликлазид МВ) к категории безопасных и эффективных препаратов для контроля гликемии у пожилых больных.
3.Препараты, выполняющие недостаточное действие инкретинов.
В клиническую практику вошли инновационные сахароснижающие препараты- инкретины-с принципиально новым механизмом действия. Роль этих гормонов основана на положительных эффектах нативного человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). На основании анализа результатов многочисленных исследований сделан вывод, что снижение инкретинового эффекта у пациентов СД 2 типа связано либо со снижением секреции ГПП-1, либо со сниженным ответом бета- клеток на ГПП-1.
Общая характеристика механизма действия ГПП-1:
- ГПП-1 обеспечивает глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина и глюкозозависимое подавлениесекреции глюкагона, что снижает риск развития гипогликемических состояний;
-ГПП-1 обеспечивает восстановление ( сохранение ) массы действующих В- клеток поджелудочной железы за счёт их пролиферации и неогенеза и блокады апоптоза ( доказано в эксперименте, требует клинического подтверждения0;
-ГПП-1 устраняет инсулинорезистентность периферических тканей (мышцы, жировая ткань) и снижает продукцию глюкозы печенью;
-ГПП-1 регулирует пост прандиальную гипергликемию вследствие снижения моторики желудка и торможения эвакуации пищи по желудочно-кишечному тракту;
-ГПП-1, воздействуя на ядра гипоталамуса, способствует более быстрому наступлению насыщения, уменьшению количества потребляемой пищи и, как следствие, снижение массы тела;
-ГПП-1 обеспечивает благоприятные сердечно-сосудистые эффекты, увеличивая сердечный выброс, улучшая коронарный кровоток, снижая артериальное давление;
-ГПП-1 препятствует развитию остеопороза и остеопении (доказано в эксперименте, требует клинического подтверждения).
Нативный ГПП-1 имеет небольшую терапевтическую ценность из-за быстрого разрушения ферментом дипептидилпептидазой 4-го типа (ДПП-4). Для преодоления разрушающего действия фермента ДПП-4 были синтезированы ингибиторы ДПП-4, способные пролонгировать действие эндогенного ГПП-1.Другим методом восполнения недостатка ГПП-1 в организме явилось создание генноинженерных препаратов, структурно сходных с ГПП-1. Эта группа получила название миметиков и аналогов ГПП-1.
В настоящее время в России зарегистрированы три препарата из группы ингибиторов ДПП-4-вилдаглиптин (Галвус), ситаглиптин (Янувия),и саксаглиптин(Онглиза). Препараты предназначены для перорального прёма.
К агонистам ГПП-1относятся два препарата зарегистрированные в настоящее время в России- это миметик ГПП-1(эксенатид) и аналог ГПП-1( лираглутид).
Эксенатид (Баета) сохраняется в крови около 10 часов, поэтому вводится 2 раза в сутки. В настоящее время разрабатывается пролонгированная форма препарата(экзенатид ЛАР), которая будет вводиться 1 раз в неделю.
К аналогам ГПП-1 относится препарат лираглутид (Виктоза). В отличие от эксенатида лираглутид имеет сходство с аминокислотой последовательностью нативного ГПП-1 человека. Действие препарата в течение 24 часов после одного подкожного введения.
В целом группа агонистов ГПП-1 эффективна и безопасна по своему профилю действия, в связи с чем может быть использована у пожилых больных с неудовлетворительным контролем гликемии и избыточным весом. Использование данной группы препаратов также может проводиться как этап перед назначением инсулинотерапии.
4.Препараты, блокирующие всасывание глюкозы.
Механизм этих препаратов заключается в блокировании фермента альфа - глюкозидазы желудочно-кишечного тракта, что нарушает расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В виде полисахаридов углеводы не могут всасываться в тонком кишечнике, вследствие чего они поступают в тонкую кишку и выводятся в непереваренном виде. Таким образом, предупреждается постпрандиальная гипергликемия. К препаратам этой группы относится акарбоза. Акарбоза назначается многократно вместе с приёмами пищи, поскольку на «пустой желудок» этот препарат не действует.
5. Инсулинотерапия.
При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина - либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с таблетированными препаратами. Схемы инсулинотерапии могут быть различными
-однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия(или беспикового аналога инсулина)перед сном- при выраженной гипергликемии натощак;
-двукратное введение инсулина средней продолжительности действия –перед завтраком и перед сном;
-двукратное(или трёхкратное)введение смешанных инсулинов;
-режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном. Последний режим введения инсулина допустим только при сохранении когнитивных функций, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.
Таким образом, мы рассмотрели все возможные варианты современной сахароснижающей терапии у пожилых больных сахарным диабетом 2-го типа. Знание основных принципов терапии поможет избежать многих осложнений при выборе метода лечения больного.
Литература: И.И.Дедов, М.В.Шестакова « Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение» Москва, 2011г.
И.И.Дедов, М.В.Шестакова « Виктоза (лираглутид): первый аналог человеческого ГПП-1 в лечении сахарного диабета 2-го типа.»