14 Ноября 2013
Число больных сахарным диабетом (СД), состоящих на диспансерном учёте
Число больных сахарным диабетом (СД), состоящих на диспансерном учёте, по данным Российского Госрегистра превышает 3 миллиона человек и имеет тенденцию к постоянному росту, о чём свидетельствует увеличение количества больных в течение последних 10 лет на 1миллион. Распространённость диабета среди населения Саратовской области, по данным регионального регистра СД, возросла за период с 2002 по 2011гг. почти в два раза, что согласуется с мировыми и Российскими эпидемиологическими тенденциями. В связи с увеличением числа больных СД, а также пересмотром в сторону сужения медицинских показаний к прерыванию беременности при СД районные эндокринологи стали чаще сталкиваться с проблемой ведения таких пациенток.
Несмотря на значительные достижения в лечении СД ведение беременности у женщин, страдающих данным заболеванием, до настоящего времени остаётся актуальной проблемой. Плохая компенсация СД матери является основной причиной неблагоприятных исходов беременности. Так, в первые недели повышенный уровень сахара крови чётко ассоциирован с высокой частотой самопроизвольных абортов, а также наряду с гиперкетонемией приводит к формированию пороков развития плода. На более поздних сроках беременности хроническая гипергликемия матери ведёт к формированию крупного плода - частой причины оперативного родоразрешения и травматизма в родах; внутриутробной гипоксии плода, приводящей к задержке психо-моторного развития ребёнка, а также таких осложнений периода новорождённости, как гипогликемия, затянувшаяся желтуха. Риск возникновения этих осложнений напрямую зависит от выраженности гипергликемии и повышения уровня гликированного гемоглобина, т.е. от декомпенсации СД. Значение имеет как достижение нормальных показателей глюкозы крови перед зачатием, так и поддержание их таковыми в течение всей беременности. Целевые значения глюкозы плазмы для беременных с СД: перед едой 3,9-5,5 ммоль/л; через 1 час после еды – до 7,2 ммоль/л, гликированного гемоглобина не выше 6% (контроль гликированного гемоглобина необходимо осуществлять не реже 1 раза в триместр). Добиться целевых показателей глюкозы крови во время беременности сложно, поскольку в 1-м триместре за счёт активного поглощения глюкозы плацентой и периферическими тканями у большинства женщин возникают гипогликемические состояния. Во 2-м и 3-м триместрах нарастает физиологическая инсулинорезистентность, т.е. снижается чувствительность к инсулину, приводя к декомпенсации СД, неблагоприятно сказывающейся на развитии плода, и увеличению потребности в инсулине.
Такое нестабильное течение СД во время беременности, проявляющееся вариабельностью гликемии, несёт риск не только для плода, но и для ма-тери. Во время беременности могут прогрессировать сосудистые осложнения СД, прежде всего со стороны почек и сетчатки глаз. Кроме того, на фоне хронической гипергликемии более часто развиваются такие осложнения бе-ременности как поздний гестоз, многоводие, инфекция.
Таким образом, СД и беременность оказывают взаимно отягощающее влияние. Исходя из сказанного, достижение оптимального контроля СД важ-но как на этапе планирования, так и ведения всего периода беременности. В течение всей беременности необходим ежедневный самоконтроль гликемии не только перед каждым приёмом пищи, но и после еды для немедленной коррекции гипер- и гипогликемии. Далеко не всегда оказывается эффективным привычный режим интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии. Для дополнительной коррекции гипергликемии частота инъекций инсулина короткого, особенно ультракороткого, действия может увеличиваться до 5-6 раз в сутки. Оптимальным способом инсулинотерапии во время беременности на сегодняшний день признано использование инсулиновой помпы. Применение инсулиновой помпы существенно улучшает контроль СД, снижает частоту развития осложнений беременности, риск формирова-ния диабетической фетопатии.
Наряду с постоянным контролем гликемии во время беременности необходим регулярный контроль ацетона в моче.
Женщины, страдающие СД, при наступлении беременности дважды в плановом порядке должны пройти стационарное обследование в эндокрино-логическом стационаре в целях выявления противопоказаний к пролонгированию беременности, коррекции углеводного обмена, лечения сосудистых осложнений. Основными противопоказаниями для планирования либо пролонгирования беременности являются тяжёлая форма поражения сосудов почек (нефропатия), сосудов сетчатки (ретинопатия), развитие диабетического кетоацидоза на ранних сроках беременности, наличие острых либо обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как туберкулёз, пиелонефрит и т.д. Нежелательно планировать беременность при стойкой и длительной декомпенсации СД (гликированный гемоглобин выше 7%), наличии СД у обоих супругов. После выписки из стационара беременные нуждаются в более частом наблюдении районного эндокринолога – каждые 2 недели до 34-й недели, еженедельно после 34-х недель беременности.
При планировании беременности пациенткой СД 2-го типа, получающей лечение таблетированными сахароснижающими препаратами, требуется перевод на инсулин, поскольку таблетированные сахароснижающие препараты беременной противопоказаны из-за возможного повреждающего воздействия на плод.
Следовательно:
- Для исключения формирования пороков развития плода к моменту зачатия у женщины должна быть стойкая компенсация СД;
- Для предотвращения диабетической фетопатии необходима нормогликемия у матери в течение всей беременности;
- Случайная беременность у женщины с СД должна быть исключена;
- Беременность при СД обязательно должна планироваться.
Подготовка женщины, страдающей СД, к беременности включает (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным са-харным диабетом. МЗ РФ, 2011):
- Обучение в «школе диабета»;
- Достижение компенсации за 3-4 мес. до зачатия (гликемия перед едой – до 6,1 мМ/л, через 2 часа после еды – до 7,8 мМ/л, HbA1c ≤ 6,0%);
- Оценку функции щитовидной железы у женщин с СД 1-го типа (определение уровня ТТГ и Т4 свободного, АТ к ТПО)
- Использование препаратов инсулина человека короткого и среднего действия, аналогов инсулина ультракороткого действия (лизпро–хумалог; аспарт– новорапид);
- Лечение ретинопатии, нефропатии;
- Контроль АД (не более 130/80 мм рт ст), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена иАПФ до прекращения применения контрацепции);
- Приём фолиевой кислоты 500 мкг в сутки, препаратов йодида калия 150-200 мкг в сутки - при отсутствии противопоказаний;
- Отказ от курения
Следовательно, благополучный исход беременности можно ожидать, прежде всего, при небольшом стаже СД, отсутствии далеко зашедших сосудистых осложнений, хорошей компенсации заболевания к моменту зачатия и во время всего периода беременности.
Несмотря на значительные достижения в лечении СД ведение беременности у женщин, страдающих данным заболеванием, до настоящего времени остаётся актуальной проблемой. Плохая компенсация СД матери является основной причиной неблагоприятных исходов беременности. Так, в первые недели повышенный уровень сахара крови чётко ассоциирован с высокой частотой самопроизвольных абортов, а также наряду с гиперкетонемией приводит к формированию пороков развития плода. На более поздних сроках беременности хроническая гипергликемия матери ведёт к формированию крупного плода - частой причины оперативного родоразрешения и травматизма в родах; внутриутробной гипоксии плода, приводящей к задержке психо-моторного развития ребёнка, а также таких осложнений периода новорождённости, как гипогликемия, затянувшаяся желтуха. Риск возникновения этих осложнений напрямую зависит от выраженности гипергликемии и повышения уровня гликированного гемоглобина, т.е. от декомпенсации СД. Значение имеет как достижение нормальных показателей глюкозы крови перед зачатием, так и поддержание их таковыми в течение всей беременности. Целевые значения глюкозы плазмы для беременных с СД: перед едой 3,9-5,5 ммоль/л; через 1 час после еды – до 7,2 ммоль/л, гликированного гемоглобина не выше 6% (контроль гликированного гемоглобина необходимо осуществлять не реже 1 раза в триместр). Добиться целевых показателей глюкозы крови во время беременности сложно, поскольку в 1-м триместре за счёт активного поглощения глюкозы плацентой и периферическими тканями у большинства женщин возникают гипогликемические состояния. Во 2-м и 3-м триместрах нарастает физиологическая инсулинорезистентность, т.е. снижается чувствительность к инсулину, приводя к декомпенсации СД, неблагоприятно сказывающейся на развитии плода, и увеличению потребности в инсулине.
Такое нестабильное течение СД во время беременности, проявляющееся вариабельностью гликемии, несёт риск не только для плода, но и для ма-тери. Во время беременности могут прогрессировать сосудистые осложнения СД, прежде всего со стороны почек и сетчатки глаз. Кроме того, на фоне хронической гипергликемии более часто развиваются такие осложнения бе-ременности как поздний гестоз, многоводие, инфекция.
Таким образом, СД и беременность оказывают взаимно отягощающее влияние. Исходя из сказанного, достижение оптимального контроля СД важ-но как на этапе планирования, так и ведения всего периода беременности. В течение всей беременности необходим ежедневный самоконтроль гликемии не только перед каждым приёмом пищи, но и после еды для немедленной коррекции гипер- и гипогликемии. Далеко не всегда оказывается эффективным привычный режим интенсифицированной базально-болюсной инсулинотерапии. Для дополнительной коррекции гипергликемии частота инъекций инсулина короткого, особенно ультракороткого, действия может увеличиваться до 5-6 раз в сутки. Оптимальным способом инсулинотерапии во время беременности на сегодняшний день признано использование инсулиновой помпы. Применение инсулиновой помпы существенно улучшает контроль СД, снижает частоту развития осложнений беременности, риск формирова-ния диабетической фетопатии.
Наряду с постоянным контролем гликемии во время беременности необходим регулярный контроль ацетона в моче.
Женщины, страдающие СД, при наступлении беременности дважды в плановом порядке должны пройти стационарное обследование в эндокрино-логическом стационаре в целях выявления противопоказаний к пролонгированию беременности, коррекции углеводного обмена, лечения сосудистых осложнений. Основными противопоказаниями для планирования либо пролонгирования беременности являются тяжёлая форма поражения сосудов почек (нефропатия), сосудов сетчатки (ретинопатия), развитие диабетического кетоацидоза на ранних сроках беременности, наличие острых либо обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как туберкулёз, пиелонефрит и т.д. Нежелательно планировать беременность при стойкой и длительной декомпенсации СД (гликированный гемоглобин выше 7%), наличии СД у обоих супругов. После выписки из стационара беременные нуждаются в более частом наблюдении районного эндокринолога – каждые 2 недели до 34-й недели, еженедельно после 34-х недель беременности.
При планировании беременности пациенткой СД 2-го типа, получающей лечение таблетированными сахароснижающими препаратами, требуется перевод на инсулин, поскольку таблетированные сахароснижающие препараты беременной противопоказаны из-за возможного повреждающего воздействия на плод.
Следовательно:
- Для исключения формирования пороков развития плода к моменту зачатия у женщины должна быть стойкая компенсация СД;
- Для предотвращения диабетической фетопатии необходима нормогликемия у матери в течение всей беременности;
- Случайная беременность у женщины с СД должна быть исключена;
- Беременность при СД обязательно должна планироваться.
Подготовка женщины, страдающей СД, к беременности включает (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным са-харным диабетом. МЗ РФ, 2011):
- Обучение в «школе диабета»;
- Достижение компенсации за 3-4 мес. до зачатия (гликемия перед едой – до 6,1 мМ/л, через 2 часа после еды – до 7,8 мМ/л, HbA1c ≤ 6,0%);
- Оценку функции щитовидной железы у женщин с СД 1-го типа (определение уровня ТТГ и Т4 свободного, АТ к ТПО)
- Использование препаратов инсулина человека короткого и среднего действия, аналогов инсулина ультракороткого действия (лизпро–хумалог; аспарт– новорапид);
- Лечение ретинопатии, нефропатии;
- Контроль АД (не более 130/80 мм рт ст), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена иАПФ до прекращения применения контрацепции);
- Приём фолиевой кислоты 500 мкг в сутки, препаратов йодида калия 150-200 мкг в сутки - при отсутствии противопоказаний;
- Отказ от курения
Следовательно, благополучный исход беременности можно ожидать, прежде всего, при небольшом стаже СД, отсутствии далеко зашедших сосудистых осложнений, хорошей компенсации заболевания к моменту зачатия и во время всего периода беременности.
Доцент кафедры эндокринологии СГМУ им.В.И.Разумовского,
к.м.н. В.Г.Чобитько
Зав. отделением эндокринологии городской клинической больницы № 9
МУЗ г.Саратова О.К.Заварина
25.04.2013г.
к.м.н. В.Г.Чобитько
Зав. отделением эндокринологии городской клинической больницы № 9
МУЗ г.Саратова О.К.Заварина
25.04.2013г.