31 Мая 2012
в комплексе лечения больных с внутричерепными кровоизлияниями
Одной из важных задач интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является коррекция повышенного внутричерепного давления
Увеличение внутричерепного давления (ВЧД) приводит к дислокации структур головного мозга, нарушению его кровоснабжения и оксигенации и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Нормальные значения внутричерепного давления составляют 3-15 мм рт. ст. Показанием к терапии является стойкое увеличение ВЧД до 20-25 мм рт. ст. и выше .
Одним из методов снижения внутричерепного давления является использование гиперосмолярных растворов. К ним относят маннитол, гипертонические растворы хлорида натрия и комбинацию гипертонических растворов хлорида натрия с коллоидными препаратами.
Наиболее часто для коррекции повышенного ВЧД используют растворы маннитола. Впервые маннитол для снижения внутричерепного давления применили B.Wise и N. Chater в 1962 году. Во многих клинических и экспериментальных работах было показано, что однократное введение маннитола хотя бы на короткое время позволяет снизить внутричерепное давление, однако данный эффект является преходящим и через некоторое время ВЧД вновь увеличивается.
Альтернативой использованию маннитола является применение гипертонических растворов хлорида натрия. Впервые применение гипертонического раствора хлорида натрия для снижения повышенного внутричерепного давления при черепно-мозговой травме было описано в 1919 году L. Weed и Р. McKibben. Однако широкое использование данных растворов для коррекции ВЧД началось в середине семидесятых годов двадцатого века. В связи с наличием выраженного волемического эффекта гипертонические растворы хлорида натрия изначально применяли для малообъемной реанимации у пациентов с геморрагическим шоком. По сравнению со стандартной противошоковой терапией, малообъемная реанимация обеспечивала быстрое восполнение внутрисосудистого объема жидкости и приводила к увеличению сердечного выброса и системного артериального давления (АД).
Для увеличения продолжительности действия гипертонические растворы хлорида натрия комбинируют с коллоидными препаратами. Добавление коллоида способствует продолжительному удержанию жидкости в сосудистом русле и создает дополнительное онкотическое давление.
Механизмы действия гиперосмолярных растворов
Введение гиперосмолярных растворов приводит к дегидратации головного мозга за счет создания гиперосмоляльности плазмы и перемещения воды в сосудистое русло . F. Munar и соавт. (2000) исследовали влияние 7,2% раствора хлорида натрия на внутричерепное давление и осмоляльность плазмы крови у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые 72 часа от начала заболевания.
Как маннитол, так и гипертонические растворы хлорида натрия, уменьшают содержание воды в паренхиме головного мозга с интактным гематоэнцефалическим барьером, главным образом в неповрежденном веществе головного мозга .
Одним из механизмов влияния гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление является снижение вязкости крови, которое приводит к транзиторному увеличению мозгового кровотока, развитию рефлекторной вазоконстрикции и снижению кровенаполнения головного мозга .
Отмечено, что, маннитол снижает продукцию и резорбцию спинномозговой жидкости до 50%, что сопровождается более длительным снижением ВЧД и улучшением микроциркуляции в головном мозге.
К положительным эффектам гипертонических растворов хлорида натрия относят восстановление мембранного потенциала нейронов, поддержание целостности гематоэнцефалического барьера, а также модуляцию воспалительного ответа путем уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелию . Так, U. Thomale и соавт. (2004) отметили уменьшение выраженности отека вокруг очага повреждения и снижение степени структурных изменений ткани при использовании комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом ("Гипер- ХАЕС»)
Использование гиперосмолярных растворов является перспективным и эффективным способом нехирургической коррекции повышенного внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями травматического и нетравматического генеза.
Наиболее часто для этих целей используют раствор маннитола. Несмотря на кратковременность его эффектов и возможность развития эффекта отдачи данный препарат широко применяется в клинической практике. Однако, исследователи расходятся во мнениях об эффективности растворов маннитола при коррекции повышенного внутричерепного давления, рефрактерного к традиционным методам интенсивной терапии. Отсутствуют точные данные о влиянии маннитола на системную гемодинамику, церебральную оксигенацию и метаболизм.
Эффективность применения гипертонических растворов хлорида натрия для снижения повышенного внутричерепного давления была показана как у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Важное значение в терапии больных, находящихся в критическом состоянии, играют системные эффекты этих препаратов, в частности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса и системного артериального давления. По данным большинства исследований гипертонические растворы хлорида натрия являются более эффективными, чем маннитол при лечении рефрактерной внутричерепной гипертензии и не вызывают «эффект-отдачи».
Комбинация раствора гипертонического хлорида натрия с коллоидами дает возможность пролонгировать эффекты препарата. Коллоидный раствор повышает онкотическое давление и оказывает дополнительное положительное влияние на системную гемодинамику.
Несмотря на большое количество исследований, работ, которые бы сравнивали эффекты различных гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление, системную гемодинамику, оксигенацию и метаболизм головного мозга практически нет. Имеющиеся данные противоречивы. Таким образом, многие вопросы использования гиперосмолярных растворов для коррекции повышенного ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, остаются нерешенными и требуют проведения дальнейших исследований.
Увеличение внутричерепного давления (ВЧД) приводит к дислокации структур головного мозга, нарушению его кровоснабжения и оксигенации и значительно ухудшает прогноз заболевания.
Нормальные значения внутричерепного давления составляют 3-15 мм рт. ст. Показанием к терапии является стойкое увеличение ВЧД до 20-25 мм рт. ст. и выше .
Одним из методов снижения внутричерепного давления является использование гиперосмолярных растворов. К ним относят маннитол, гипертонические растворы хлорида натрия и комбинацию гипертонических растворов хлорида натрия с коллоидными препаратами.
Наиболее часто для коррекции повышенного ВЧД используют растворы маннитола. Впервые маннитол для снижения внутричерепного давления применили B.Wise и N. Chater в 1962 году. Во многих клинических и экспериментальных работах было показано, что однократное введение маннитола хотя бы на короткое время позволяет снизить внутричерепное давление, однако данный эффект является преходящим и через некоторое время ВЧД вновь увеличивается.
Альтернативой использованию маннитола является применение гипертонических растворов хлорида натрия. Впервые применение гипертонического раствора хлорида натрия для снижения повышенного внутричерепного давления при черепно-мозговой травме было описано в 1919 году L. Weed и Р. McKibben. Однако широкое использование данных растворов для коррекции ВЧД началось в середине семидесятых годов двадцатого века. В связи с наличием выраженного волемического эффекта гипертонические растворы хлорида натрия изначально применяли для малообъемной реанимации у пациентов с геморрагическим шоком. По сравнению со стандартной противошоковой терапией, малообъемная реанимация обеспечивала быстрое восполнение внутрисосудистого объема жидкости и приводила к увеличению сердечного выброса и системного артериального давления (АД).
Для увеличения продолжительности действия гипертонические растворы хлорида натрия комбинируют с коллоидными препаратами. Добавление коллоида способствует продолжительному удержанию жидкости в сосудистом русле и создает дополнительное онкотическое давление.
Механизмы действия гиперосмолярных растворов
Введение гиперосмолярных растворов приводит к дегидратации головного мозга за счет создания гиперосмоляльности плазмы и перемещения воды в сосудистое русло . F. Munar и соавт. (2000) исследовали влияние 7,2% раствора хлорида натрия на внутричерепное давление и осмоляльность плазмы крови у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые 72 часа от начала заболевания.
Как маннитол, так и гипертонические растворы хлорида натрия, уменьшают содержание воды в паренхиме головного мозга с интактным гематоэнцефалическим барьером, главным образом в неповрежденном веществе головного мозга .
Одним из механизмов влияния гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление является снижение вязкости крови, которое приводит к транзиторному увеличению мозгового кровотока, развитию рефлекторной вазоконстрикции и снижению кровенаполнения головного мозга .
Отмечено, что, маннитол снижает продукцию и резорбцию спинномозговой жидкости до 50%, что сопровождается более длительным снижением ВЧД и улучшением микроциркуляции в головном мозге.
К положительным эффектам гипертонических растворов хлорида натрия относят восстановление мембранного потенциала нейронов, поддержание целостности гематоэнцефалического барьера, а также модуляцию воспалительного ответа путем уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелию . Так, U. Thomale и соавт. (2004) отметили уменьшение выраженности отека вокруг очага повреждения и снижение степени структурных изменений ткани при использовании комбинированного гипертонического раствора хлорида натрия с гидроксиэтилкрахмалом ("Гипер- ХАЕС»)
Использование гиперосмолярных растворов является перспективным и эффективным способом нехирургической коррекции повышенного внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями травматического и нетравматического генеза.
Наиболее часто для этих целей используют раствор маннитола. Несмотря на кратковременность его эффектов и возможность развития эффекта отдачи данный препарат широко применяется в клинической практике. Однако, исследователи расходятся во мнениях об эффективности растворов маннитола при коррекции повышенного внутричерепного давления, рефрактерного к традиционным методам интенсивной терапии. Отсутствуют точные данные о влиянии маннитола на системную гемодинамику, церебральную оксигенацию и метаболизм.
Эффективность применения гипертонических растворов хлорида натрия для снижения повышенного внутричерепного давления была показана как у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, так и у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Важное значение в терапии больных, находящихся в критическом состоянии, играют системные эффекты этих препаратов, в частности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса и системного артериального давления. По данным большинства исследований гипертонические растворы хлорида натрия являются более эффективными, чем маннитол при лечении рефрактерной внутричерепной гипертензии и не вызывают «эффект-отдачи».
Комбинация раствора гипертонического хлорида натрия с коллоидами дает возможность пролонгировать эффекты препарата. Коллоидный раствор повышает онкотическое давление и оказывает дополнительное положительное влияние на системную гемодинамику.
Несмотря на большое количество исследований, работ, которые бы сравнивали эффекты различных гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление, системную гемодинамику, оксигенацию и метаболизм головного мозга практически нет. Имеющиеся данные противоречивы. Таким образом, многие вопросы использования гиперосмолярных растворов для коррекции повышенного ВЧД у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, остаются нерешенными и требуют проведения дальнейших исследований.